上海市遗传学会会员入会申请表

姓  名

身份证编号

贴

证

件

照

处

职  称

民 族

党 派

工作单位、部门及任职

专    业

研究方向

E-mail

单位地址

邮 政

联 系

家庭地址

编 码

电 话

主要社会职务

最高学历

          学 校 名 称

科 系

起止年月

毕（肄）业

学  位

国内

国外

主要经历

单 位 名 称

职 称

起止年月

地  点

懂何种外语及熟练程度

主要学术、科普论著或科技成就

要求参加何专业委员会

申请人签字盖章                         

年    月    日

介绍人意见

签名                         年   月   日

专业委员会审查意见

签名                            年   月   日

工作单位人事部门对填表内容的审核意见

负责人签名

盖章                         年   月   日

学会审批意见

盖章                           年   月   日